Hepatita B in sarcina

Hepatita este una dintre cele mai serioase probleme de sănătate din România.

In anii următori, ne asteptam la o explozie de ciroze şi cancere în rândul celor infectaţi. Suntem pe locul doi în Europa şi pe locul patru în lume la decesele provocate de bolile hepatice, conform datelor raportate de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) .

Spre deosebire de alte tari unde bărbaţii constituie grosul populaţiei infectate, la noi e invers. Femeile sunt cele care alcătuiesc segmentul majoritar.

In continuare vom discuta despre influenta acestor categorii de virusi asupra produsului de conceptie  dar si asupra gravidei.

Orice femeie care isi doreste un copil, inaite de conceptie, ar fi bine sa efectueze o serie de analize de laborator  pentru a afla care este starea ei de sanatate. Printre aceste teste sunt inclusi  si markerii virali pt.hepatita B respectiv hepatita C.

Hepatita B/C nu provoacă sterilitate, deci, o femeie cu infectie virala de acest tip poate ramane gravida.

Daca afla ca este deja insarcinata trebuie sa se prezinte la medic pentru a fi monitorizata.

Pe langa calciu, fier, vitamine, regimul de viata obligatoriu in timpul sarcinii, orice gravida ar trebui sa isi faca un examen de laborator al sangelui ce sa cuprinda si virologia mai exact AgHBs si Ac-anti HCV.

 Mai mult, ar trebui sa-si faca testul TORCH.   TORCH – este acronimul pentru un grup de boli infecţioase: toxoplasmoza (T); alte infecţii (O) – other –  ex. sifilisul, hepatita B, infecţia cu enterovirus, virusul Epstein-Barr, virusul varicelo-zosterian, parvovirusul B19; rubeola (R); citomegaloviroza (C); infecţia cu virusul herpes simplex HSV, care pot afecta femeia gravidă şi pot determina infecţia prenatală (congenitală, dobândită „in utero”) a embrionului/fătului sau perinatală a nou-născutului, cu risc de avorturi, moartea fătului in utero sau malformaţii fetale.

Gravida cu virusul hepatitic B

Aceste gravide sunt monitorizate atent pe tot parcursul sarcinii de către obstetrician impreuna cu medicul specialist gastroenterolog, hepatolog sau infecţionist.

Infectia acuta cu virusul hepatitei B este asimptomatica la jumatate din populatie. Atunci cind exista, simptomatologia,  poate fi confundata cu simptomele de graviditate (greata si varsaturi) sau cu simptomele unei raceli banale (dureri musculare, oboseala, diaree).

Semnele unei afectari grave ale ficatului sunt aparitia icterului, a urinii hipercrome (maronii) si a scaunului hipocrom (nuanta de gri).

Mamicile nedispensarizate, care nu isi monitorizeaza sarcina, si nu depisteaza infectarea cu virusul hepatitei B, isi neglijeaza boala pe tot parcursul sarcinii.

Infectia cronica cornica cu virus B a unei femei care a ramas insarcinata  nu ar trebui sa exacerbeze boala, sarcina evoluand in majoritatea cazurilor normal.

Totodata, tinuta sub control cu medicamente, infectia cronica, nu ar trebui sa presupuna riscuri pentru fat. Medicatia pentru hepatita cronica cu virus B trebuie adaptata , de preferinta inainte de a se constitui sarcina, cu tratamente dovedite nedaunatoare pentru fat.

Atat in infectia acuta cat si in cea cronica, gravidelor li se va masura viremia.

La o viremie scazuta nu este necesar tratamentul pe parcursul sarcinii. Medicii vor hotari ulterior daca sa se inceapa medicatia pe parcursul alaptarii. La o viremie crescuta insa, viitoarele mamici, vor face tratament cu medicamente din clasa B, demonstrate ca nu au efecte pe dezvoltarea fatului: Lamivudina, Telbivudina, Tenofovir.

Terapia antivirala inceputa se continua pe timpul sarcinii si poate fi oprita postpartum (pana la 1 luna, alteori pana la 6 luni dupa nastere). Dupa oprire se va monitoriza mama cu atentie pentru eventualele acutizari ale bolii.

Indiferent de valoareaviremiei, daca mama are o sarcina anterioara cu copil infectat, se recomanda terapia in trim III.

Ca si in cazul infectiei cu HIV, se va evita efectuarea amniocentezei si a epiziotomiei in momentul nasterii pentru a reduce riscul transmiterii la fat, in aceste doua cazuri el intrand in contact direct cu sangele ce poarta ce poarta incarcatura virala.

Dupa nastere mama va face probe hepatice la 3 luni si 6 luni (sau oricand la nevoie), conform unui plan de monitorizare pentru infectia cronica cu VHB.

Influenta asupra evolutiei fatului, nasterii si alaptarii:

• Evolutia Fatului:

Prezenta HVB in sangele matern nu are potential teratogen (care sa duca la aparitia malformatiilor), placenta fiind un bun filtru.  Exista studii care indica faptul ca bebelusii au totusi un risc redus sa se nasca avand o greutate mai mica la nastere (comparativ cu restul). Riscul de nastere prematura este deasemeni scazut.

• Nasterea:

Infectia fatului cu HVB se poate face in momentul nasterii, asa numita infectie perinatala/verticala. Virusul hepatitei B se transmite la bebeluș numai după naștere, dacă acesta nu primește vaccinurile de imunizare. Riscul mare de infecţie apare la naştere naturală, pentru că se produc microtraumatisme atât la mamă, cât şi la făt. De aceea, se recomandă naşterea cezariană tuturor pacientelor cu virus HB.

Dacă mama a fost depistată cu hepatita B, nou-născutului trebuie să i se administreze concomitent, la maximum 12 ore după naștere, o doză de vaccin antihepatită B și o doză de imunoglobuline (HBIG) specifice împotriva virusului hepatitei B. Cel mic trebuie sa revina la medic la o lună și, respectiv, șase luni după naștere, pentru a i se administra a doua și a treia doză de vaccin împotriva virusului hepatitei B. Doar așa, protecția va fi completă și, cel mai probabil, imunizarea va dura tot restul vieții.

Din fericire noile vaccinuri pentru nou-nascuti si sugari cuprind acum si in Romania si pe cel anti-HVB, astfel riscul se reduce chiar daca mama nu a fost testata. Este insa important de stiut totusi acest lucru pentru verificarea mai minutioasa a acestor nou-nascuti.

• Alaptarea:

Studiile au aratat aceeasi rata de transmitere pentru copiii alimentati artificial fata de cei alaptati, de aceea ghidurile actuale nu contraindica alimentarea la san pentru mame care nu primesc terapie si ale caror copii au primit profilaxia corecta

În prezent, hepatita B (mame cu AgHBs cu viremie nedetectabila) nu reprezintă o contraindicație absoluta a alăptării, insa anumite patologii ale sânului cum ar fi sfârcurile sângerânde sau crăpate sau leziunile cu exudat seros ar putea expune copilul la doze infecțioase de virus hepatic B.

În țările dezvoltate, singurele boli infecțioase considerate contraindicații absolute ale alăptării sunt infecțiile cu HIV-1, HIV-2, HTLV-1 și HTLV-2.

Alaptarea nu este recomandata pentru mame ce primesc tratament (Lamivudina sau Tenofovir) !

CONCLUZIE

• Testare AgHBs in trimestrul I de sarcina.
• In cazul mamelor fara AgHbs (fara infectie cu VHB), se recomanda vaccinarea nou-nascutului la nastere!
• La pacientele gravide cu VHB prezent se recolteaza analizele: transaminaze (lunar), IgMHBc, AgHBe si AcHBe.

Daca transaminazele sunt crescute si viremia este mare sau exista suspiciune de ciroza hepatica- se initiaza terapia pentru mama indiferent de trimestru.

Daca  transaminazele sunt normale si viremia este mica gravida va fi monitorizata fara a necesita terapie.

• Viremia se determina in saptamana 26-28 de sarcina.  Gravidele cu viremii mari se trateaza din saptamana 28-30 de sarcina, dupa discutarea cu pacienta a riscurilor si a beneficiilor tratamentului (datele din studii sunt limitate)
• Fara profilaxie specifica (vaccinare si imunoglobuline)  mai mult de 90% din copiii nascuti din mame cu AgHBe POZITIV vor dezvolta infectie cronica cu VHB.